Fiche d’inscription aux examens des grades DEPARTEMENT : Haute-Savoie (Département habilité par la CSDGE pour l’organisation des examens du 1er au 4ème Dan) Date de l’examen : 06/2025 Lieu de l’examen : Ambilly Règlement CSDGE – Organisation des examens de grades – Annexe VII du règlement Mettre une croix dans la case correspondante Points de bonification des stages effectués par des experts fédéraux GRADE PRESENTE 1er Dan 2e Dan 3e Dan 4e Dan STYLE KARATE Points de bonification stages : 0 point 1 point 2 points 3 points KARATE JUTSU AMV / AMSEA KARATE CONTACT KARATE FULL CONTACT KRAV MAGA WUSHU VOIE TRADITIONNELLE VOIE COMPETITION Oui Non Combat Technique Vos coordonnées Melle Mme Mr NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse : Bât., Etage : Code postal : VILLE : Pays : FRANCE SUISSE ITALIE Téléphone : Portable : Mail : N° de licence (de la saison en cours) : N° d'affiliation club : Nom du club : DATE D’OBTENTION DU GRADE PRÉCÉDENT Date : UNITÉS DE VALEUR DÉJÀ OBTENUES ET DATES D’OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTÉ UV 1 Date : UV 4 Date : UV 2 Date : UV 5 Date : UV 3 Date : UV 6 Date : IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT AU DEPARTEMENT AYANT L’ORGANISATION DU 1er au 4ème Dan Attestation historique des licences, authentification des grades et Dan (validées par la CSDGE de la FFK), UV déjà obtenus dans le grade présenté S’acquitter des frais d’inscription d’un montant de 50 € (règlement par virement bancaire - RIB sur le site CDK74) Une enveloppe à fenêtre (110x220) timbrée pour la convocation (si non fenêtrée : indiquez votre adresse) Une enveloppe timbrée (Format A4) avec votre adresse pour l'envoi de votre diplôme de grade Ce dossier complet devra être retourné 30 jours avant la date de l’examen (cachet poste faisant foi) au département territorialement compétent Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans ce dossier
