Fiche d’inscription AFA / DAF / DIF Ligue : Auvergne Rhône-alpes Département : Haute-Savoie (74) Responsable départemental de la formation : Karen SAINT-PATRICE Formation Date de la formation : 2024/2025 Lieu de la formation : SEYNOD Sélectionnez la formation que vous souhaitez suivre : AFA - Attestation Fédérale d'Assistant DAF - Diplôme d'Animateur Fédéral DIF - Diplôme d'Instructeur Fédéral Etat civil Melle Mme Mr NOM : Prénom : Date de naissance : Pays de naissance : Ville de naissance : Code postal : Nationalité : Profession : Adresse : Bât., Etage : Code postal : Ville : Pays : Téléphone : Portable : Mail : Situation N° DE LICENCE (de la saison en cours) : LETTRE DE LA LICENCE : Numéro d’affiliation du club : Discipline : Karaté Karaté Jutsu AMV Karaté Contact Krav Maga Wushu Grade : Marron 1e Dan 2e Dan 3e Dan 4e Dan 5e Dan 6e Dan 7e Dan Responsabilités associatives : Responsabilités fédérales : IMPORTANT : Pièces obligatoires à joindre avec ce dossier 1 copie de la carte nationale d’identité (recto et verso) - Etre âgé de 14 ans 1 copie du diplôme de la ceinture marron minimum ou plus 1 copie de la licence fédérale de la saison précédente 1 copie de la licence fédérale de la saison en cours 1 copie de la carte nationale d’identité (recto et verso) - avoir au moins de 18 ans 1 copie du diplôme de grade du 1er dan minimum ou plus 1 copie de la licence fédérale de la saison en cours 1 copie du PSC1 ou de l’attestation de secourisme de moins de 2 ans (recommandé) Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans ce dossier
